Les varices sont des dilatations accompagnées d’élongation des veines superficielles des membres inférieurs qui deviennent ainsi tortueuses. On différencie en fonction de leur aspect et de leur taille les télangiectasies (Figure 1A), les varices réticulaires (Figure 1B) et les varices vraies (>3 mm de diamètre) (Figure 1C). Elles peuvent poser des problèmes esthétiques mais aussi être la cause de symptômes divers, voire de complications. Il s’agit d’un problème majeur de santé publique et de médecine générale puisqu’après 40 ans, 50% de la population présente des télangiectasies et/ou des varices réticulaires, 10-20% des varices vraies et 0.5% souffre d’ulcères.
Les varices sont dues le plus souvent à une altération de la structure de la paroi veineuse entrainant une dilatation de la veine et un défaut de fonctionnement des valves qui induit un reflux (Figure 2).
Les varices touchent plus souvent les femmes (36% versus 14% des hommes). Leur fréquence augmente avec l’âge, le poids, le nombre de grossesses et la station debout prolongée. Par ailleurs, il existe un facteur héréditaire certain.
Les symptômes varient en fonction de la position, de l’activité physique, de la température et des taux d’hormones chez la femme (accentuation avant les règles). Ils comprennent des sensations de gonflement, des lourdeurs de jambe, parfois un prurit (sensation de démangeaison), voire des douleurs. Ces symptômes prédominent en fin de journée et sont améliorés par la position allongée.
Les varices sont surtout localisées à la face interne du mollet et de la cuisse. Elles peuvent être associées à un œdème (gonflement) du membre s’aggravant en cours de journée. Des lésions de la peau peuvent être présentes au stade des complications.
Aux stades avancés de la maladie variqueuse des lésions variables et plus ou moins sévères d’irritation de la peau (dermite) peuvent apparaitre: dermite ocre (Figure 3A), eczémas, dermite de stase, hypodermite scléreuse, atrophie blanche voire ulcères veineux (Figure 3B). Ces lésions nécessitent une prise en charge spécifique et longue.
QUELLES EXPLORATIONS ? QUELS EXAMENS ?
Le diagnostic des varices est en général établi à l’examen clinique. Un traitement est indiqué en cas de gêne esthétique importante, de symptomes invalidants ou de complications.
L’écho-Doppler est l’examen de base permettant l’exploration du réseau veineux et est indispensable avant tout traitement de varices. Il permet une cartographie du réseau vieneux superficiel et des segments présentant un reflux. Il s’agit d’un examen non invasif, indolore et sans risque qui est réalisé en consultation.
En cas de traitement chirurgical, en vue de l’anesthésie, certains examens sont obligatoires pour faire un bilan de l’état général.
QUEL TRAITEMENT ? QUELLE PRISE EN CHARGE ?
– Mesures hygiéno diététiques :
Des mesures simples permettent de diminuer les symptomes :
▪ Eviter la station debout prolongée
▪ Marcher et faire du sport
▪ Perdre du poids
▪ Eviter les bains chauds
▪ Surélever les jambes quand c’est possible
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– Traitement médicamenteux :
Les médicaments veino-actifs peuvent améliorer les symptômes mais n’ont pas d’effet démontré sur les varices et leur évolution, ni sur leur prévention.
– Compression élastique :
Les collants, les bas élastiques et les bandes représentent une partie essentielle du traitement de la maladie variqueuse en soulageant les symptômes, en faisant régresser l’œdème (gonflement). De plus il permet aussi d’éviter l’aggravation des lésions et de limiter la survenue de complications. Ce traitement est contraignant mais extrêmement efficace en cas de symptômes et de complications. De plus après traitement des varices, il réduit le risque de récidive. La compression est par contre contre-indiquée en cas de maladie artérielle sévère des membres inférieurs.
L’industrie pharmaceutique a développé des bas confortables et élégants qui permettent un port plus aisé. En effet, ils ne sont efficaces que s’ils sont régulièrement portés dès le lever ou immédiatement après la douche matinale, et jusqu’au soir avant le coucher, les membres inférieurs surélevées. En cas de maladie variqueuse non compliquée une contention de classe 1 ou plutôt 2 est généralement suffisante (la classe évalue le degré de compression du bas).
– Sclérose :
Elle a pour principe d’injecter dans la veine dilatée un produit irritant provoquant un spasme veineux puis un épaississement de la paroi qui évolue rapidement vers l’oblitération de la veine. Ses inconvénients essentiels sont la durée du traitement (nombreuses séances) et la récidive. Il s’agit du traitement de choix des télangiectasies et de certaines varices réticulaires, il est réalisé en consultation en cabinet chez le phlébologue/angiologue.
– Laser transcutané :
Il est indiqué pour les télangiectasies en cas d’échec de la sclérothérapie et dans certaines indications ou localisations particulières. Il est réalisé en consultation en cabinet chez le phlébologue/angiologue.
– Phlébectomies :
Il s’agit d’une intervention visant à supprimer les veines variqueuses par de minimes incisions étagées (Figure 5). Elles sont, selon les cas, associées ou non à un traitement des troncs saphènes (techniques endo-veineuses, stripping). Isolées, elles peuvent être réalisées sous anesthésie locale en ambulatoire et ont surtout un but esthétique. Elles peuvent permettent de conserver le tronc saphène quand celui-ci est peu ou pas atteint et ainsi améliorer les signes, les symptômes et l’hémodynamique veineuse superficielle.
– Techniques endoveineuses :
Qu’il s’agisse du laser endoveineux ou de la radiofréquenceleur but est de délivrer par l’intérieur de la veine une énergie entraînant une destruction thermique avec réaction fibreuse et rétraction de la paroi ne laissant plus de chenal pour la circulation du sang (Figure 6) conduisant à terme à la disparition de la veine traitée. Seuls les troncs veineux superficiels sont accessibles à ce type de traitement (veines saphènes). Les varices situées sur les branches sont traitées dans le même temps ou secondairement par ablation chirurgicale (phlébectomies) ou par sclérose.
Ces techniques sont pratiquées sous anesthésie locale, générale ou rachianesthésie, en ambulatoire et permettent une reprise rapide de l’activité. Elles doivent être réalisées dans un secteur chirurgical. Les complications sont le plus souvent mineures (douleurs, hématomes) et le risque de reperméabilisation est inférieur à 10% à 2 ans.
*Stripping :
Il s’agit de l’ablation de la veine saphène par voie chirurgicale, par 2 courtes incisions. Cette intervention est souvent associée à des phlébectomies. Il s’agit de l’intervention de référence, surtout en cas de varices avec diamètre > 8mm. Cette intervention est bien codifiée et est maitrisée par de nombreux chirurgiens. Elle peut être pratiquée sous anesthésie loco-régionale ou générale et peut dans la plupart des cas être faite en ambulatoire. Les effets secondaires postopératoires sont le plus souvent mineures (douleurs, hématomes).
QUELLE SURVEILLANCE ?
Après l’intervention le patient doit reprendre la marche le jour même. Le port de la compression peut varier selon les techniques d’une semaine à un mois. Un arrêt de travail peut être prescrit pour une durée de un jour à un mois selon la technique utilisée et l’importance des lésions. La chirurgie peut être pratiquée en n’importe quelle saison.
Quelque soit la technique utilisée, des récidives sont possibles et même fréquentes. Elles peuvent dans la plupart des cas être simplement traitées par sclérothérapie et/ou phlébectomies. Leur survenue est prévenue par le port de la contention : en effet, il ne faut pas oublier qu’il ne s’agit pas de l’atteinte d’une veine mais d’une fragilité de l’ensemble du système veineux superficiel. De plus des règles d’hygiène de vie s’imposent (activité physique régulière, éviter la station debout prolongée, le surpoids…) ainsi qu’une surveillance permettant de traiter de nouvelles varices à un stade précoce.
