Les artères carotides sont les principales artères vascularisant le cerveau et le visage. Elles peuvent être le siège de lésions athéromateuses qui réduisent leur calibre (sténoses) et diminuent le flux sanguin à destinée cérébrale, réduisant ainsi les apports en oxygène et nutriments aux cellules du cerveau.
Les principaux facteurs de risque d’athérome sont le tabac, l’hypertension artérielle, l’âge, le diabète, le cholestérol et le sexe masculin. Cela peut entraîner des accidents vasculaires cérébraux (AVC) de type ischémique, par exemple une hémiplégie, une cécité (perte de vision d’un œil), des troubles du langage, la perte de sensibilité d’une main… On parle d’AIC (accident ischémique constitué) lorsque les lésions sont définitives ou d’AIT (accident ischémique transitoire) lorsque les symptômes sont régressifs. Les sténoses carotidiennes peuvent aussi être asymptomatiques et ne pas se manifester cliniquement. Elles sont souvent dépistées par le médecin traitant chez des patients à risque.
QUELLES EXPLORATIONS ? QUELS EXAMENS ?
L’échographie-doppler est un outil simple et non-invasif pour explorer la sévérité, la localisation et le retentissement des sténoses carotidiennes. Il mesure un pourcentage de sténose qui dicte la prise en charge : si la sténose est >60%, nous réalisons un deuxième examen (angioscanner ou angio-IRM) afin de confirmer la sténose et de mieux préciser le type de lésion, l’état du tissu cérébral et la présence éventuelle d’autres lésions.
D’autres explorations peuvent être nécessaires en vue de l’anesthésie générale (épreuve d’effort, électrocardiogramme, radiographie thoracique, coronarographie, etc.), elles sont demandées par le médecin anesthésiste au cours d’un consultation, obligatoire avant l’intervention.
QUEL TRAITEMENT ? QUELLE PRISE EN CHARGE ?
Le traitement dépend principalement de deux facteurs : le degré de sténose et le retentissement clinique de la sténose (AIC ou AIT). L’état général du patient est également déterminant dans la prise en charge globale de la pathologie carotidienne.
En cas de sténose asymptomatique sévère, le traitement permet de prévenir la survenue d’AVC.
Ensuite, le choix du traitement se fait avec le chirurgien vasculaire et le patient au cours d’une information éclairée sur les différentes possibilités thérapeutiques avec le consentement du patient.
Traitement médical : il est toujours instauré, il associe un antiagrégant plaquettaires pour fluidifier le sang et des traitements pour équilibrer la tension artérielle, le cholestérol sanguin, un diabète éventuel, l’arrêt du tabac.
Traitement chirurgical : en cas de lésions sévères (>65%), de plaque emboligène ou de sténoses symptomatiques, le traitement de référence est chirurgical. Nous pratiquons cette intervention sous anesthésie générale pour le confort du patient. La durée moyenne de l’intervention est 1 h 30. Le retentissement cérébral de la chirurgie est monitoré par des appareils spécialisés. Le chirurgien opère au niveau du cou afin de réaliser une ablation de la plaque d’athérome pour lever la sténose et rétablir le flux dans l’artère. L’artère est ensuite réparée directement ou avec élargissement par un patch de matériel prothétique. Selon la configuration des lésions, il peut être préférable de remplacer le segment malade de l’artère carotide par un pontage prothétique. Le patient est ensuite réveillé immédiatement et surveillé 4 heures en salle de réveil. La durée moyenne d’hospitalisation est de 4 jours. Cette chirurgie est pratique courante, les complications sont rares, mais il existe environ 2 % de risques d’AVC ou de lésions nerveuses, ce risque est inférieur à celui d’accident sans traitement adéquat. Il existe aussi un très faible risque d’hématome ou d’infection du site opératoire. Une anesthésie de la région autour de la cicatrice, du menton ou du lobe de l’oreille sont plus fréquentes mais résolutives et peu handicapantes.
Traitement endovasculaire : dans certains cas, notamment après radiothérapie locale ou en cas d’antécédent de chirurgie carotidienne, le chirurgien vasculaire peut orienter la prise en charge vers l’endovasculaire avec la pose d’un stent carotidien par ponction à l’aine ou au poignet. Cette intervention est pratiquée sous anesthésie locale ou générale, au bloc opératoire, par le chirurgien. Elle présente également un risque d’AVC ou AIT, mais les résultats à long terme sont inférieurs à ceux de la chirurgie.
QUELLE SURVEILLANCE ?
Après une chirurgie carotidienne, une échographie doppler est réalisée à un mois pour vérifier le résultat post opératoire. Ensuite, le patient est suivi annuellement par échographie doppler. Le traitement médical est poursuivi à vie. Les récidives sont d’environ 2 % à 10 ans.
Pour les patients présentant des lésions asymptomatiques non-sévères, le suivi est annuel afin de dépister l’aggravation de la sténose et de prendre en charge le patient quand la lésion devient sévère.
