1- QU EST CE QUE C’EST L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE?
Les reins permettent de filtrer le sang de ses déchets métaboliques (urée…). En cas d’insuffisance rénale, les déchets s’accumulent dans le sang et il devient vital d’épurer le sang de ces produits.
L’épuration extra corporelle (hémodialyse) consiste à filtrer le sang en remplaçant les reins. Le sang est acheminé vers la machine via des tuyaux, épuré puis réinjecté dans la circulation sanguine via des tuyaux.
2 – QUELS SONTS LES DIFFERENTS ABORDS VASCULAIRES D’HÉMODIALYSE ? POURQUOI CREER UNE FAV ?
Pour pouvoir assurer une séance d’hémodialyse efficace, il faut avoir un important débit sanguin vers la machine.
Deux options sont possibles :
· Les cathéters centraux : Ils sont réservés pour les épurations urgentes car le risque d’infection et de thrombose est important. Quand ils sont tunnélisés sous la peau (cathéter de canaud), ils peuvent être utilisés plus longtemps puisqu’ils ont un risque d’infection moins important.
· Les FAV : La fistule artério-veineuse (FAV) a résolu le problème puisqu’elle constitue un accès au sang qui est superficiel donc facile à piquer par les infirmier(e)s de dialyse, assure un débit sanguin adéquat entre 400-500ml/min. et permet une surface assez longue pour les ponctions itératives. Le risque infectieux est beaucoup moindre.
3 – C’EST QUOI UNE FAV ?
Une FAV est une communication artificielle entre une artère et une veine. Cette communication va permettre au sang artériel de circuler avec des pressions et un débit élevés dans le réseau veineux de basse pression ce qui va permettre à la veine de se dilater (parois fines et non adaptées à des pressions élevées).
Les FAV sont généralement créées au membre supérieur non dominant si les conditions anatomiques le permettent. La création de la FAV est idéalement faite au stade d’insuffisance rénale terminale, 6 mois avant la mise en dialyse pour permettre la maturation de la FAV et les éventuelles ré interventions si besoins.
4 – COMMENT LA FAV EST-ELLE REALISEE ?
La création d’une FAV se fait au bloc opératoire au cours d’une courte hospitalisation. L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale.
L’intervention est préparée après une consultation pré-opératoire avec le chirurgien et l’anesthésiste qui permettent d’évaluer le contexte et l’anatomie vasculaire du patient.
*Explorations préopératoires :
Il est nécessaire de faire des examens complémentaires pour organiser l’intervention. L’évaluation du capital veineux est fondamentale puisque les veines des membres supérieurs peuvent être abîmées par les ponctions itératives et les éventuelles interventions ou perfusions. En fonction des résultats de ces examens, le chirurgien choit les veines à utiliser en privilégiant les veines de meilleure qualité et les plus distales à chaque fois que c’est possible.
*Post op
La cicatrisation dure environ quinze jours. La veine va se dilater progressivement puisqu’elle reçoit un débit sanguin élevé. Il faut environ 4 semaines pour que la veine soit ponctionnable. Des interventions complémentaires peuvent être nécessaires si la veine est trop profonde (c’est la superficialisation) ou s’il y a apparition de zones de rétrécissement sur la veine. Si la veine initialement utilisée est de mauvaise qualité, la FAV peut se boucher en post opératoire ou ne pas fonctionner. Dans ce cas, la création d’une nouvelle FAV est nécessaire.
5 – COMPLICATIONS DES FAV ?
Plusieurs complications peuvent survenir pendant toute la durée de vie de la FAV. Ces complications peuvent menacer le fonctionnement de la FAV, la vitalité du membre supérieur voir le pronostic vital d’où l’importance de la surveillance continue des FAV pour détecter et traiter ces complications à temps.
• Complications menaçant le fonctionnement de la FAV :
– La sténose
C’est un rétrécissement de la veine de la FAV qui constitue un obstacle limitant le débit de la FAV. Il existe alors des difficultés pendant la dialyse. La sténose nécessite une angioplastie (dilatation) en radiologie interventionnelle car non traitée, elle peut compromettre le fonctionnement de la FAV.
-La thrombose
La thrombose correspond à la formation de caillot sanguin occlusif dans la FAV. La FAV est bouchée. Cliniquement, il n’y a plus de thrill sur le trajet de la fistule. C’est une urgence et il faut rapidement contacter son centre de dialyse.
La thrombose nécessite une intervention chirurgicale ou radiologique afin de la déboucher.
• Complications menaçant le membre supérieur :
L’ischémie et le syndrome de vol
Il s’agit d’une altération de la vascularisation de la main. Le sang est « dérouté » vers la FAV.
Les symptômes qui font suspecter une ischémie du côté de la FAV sont : refroidissement des extrémités, douleur en dialyse, douleur au repos, fourmillement et apparition de plaies ne cicatrisant pas sur les extrémités ou apparition de taches noires sur les doigts. Le chirurgien déterminera la technique qui permettra de traiter cette complication. Parfois la fermeture de la FAV est nécessaire pour sauver la main.
• Complications menaçant le pronostic vital:
– La « tâche noire »
C’est un point noir qui apparait au point de ponction sur la veine. Il correspond à une nécrose suite à une hyperpression dans la veine (sténose). Le risque majeur est la rupture de cette tâche entrainant une hémorragie pouvant être importante. Le patient doit être pris en charge en urgence par un chirurgien vasculaire. Si le patient constate un saignement, il doit comprimer manuellement le point de ponction.
6 – SURVEILLANCE DES FAV ?
Une FAV doit bénéficier d’une surveillance continue par le patient lui-même, les infirmiers de dialyse et par le néphrologue pour détecter à temps les éventuelles complications et augmenter la durée de vie de la fistule. Il faut prévoir des doppler en cas de dysfonctionnement.
les points importants à surveiller sont:
• Le thrill qui est le signe le plus fiable pour évaluer le fonctionnement d’une FAV. S’il diminue ou disparait, une sténose ou une thrombose doivent être suspectées.
• Les douleurs du membre, la froideur de la main ou l’apparition de troubles trophiques sur les doigts
• L’apparition de dilatations anormales sur la veine
• L’apparition de tâches de nécrose sur la veine
• L’allongement des temps de saignement ou de compression après la dialyse ou les saignements spontanées
