TRAITEMENT DES ANEVRISMES DE L’AORTE ABDOMINALE (simples et complexes) :
Anévrisme de l’aorte abdominale :
Un anévrisme est une dilatation d’un segment artériel avec une perte du parallélisme des bords, de plus de 50% de son diamètre normal. Les anévrismes peuvent toucher différentes régions de l’arbre artériel mais sont plus fréquemment localisés le long de l’aorte jusqu’aux artères iliaques. Ils résultent d’un affaiblissement de la paroi artérielle, qui se distend progressivement et finit par se rompre.
La croissance des anévrismes de l’aorte abdominale est très variable. Généralement asymptomatiques, le risque principal des anévrismes aortiques est la rupture, mortelle dans 80 à 90% des cas. Ce risque devient important quand le diamètre de l’anévrisme est supérieur à 5 cm.
Ils touchent majoritairement les sujets âgés de plus de 65 ans et les hommes. Après 65 ans, la prévalence dans la population est de 4 à 8% chez l’homme et de 1 à 3% chez la femme. Les antécédents familiaux et le tabagisme sont les principaux facteurs de risque reconnus. D’autres facteurs de risque existent tels que l’hypertension artérielle et la dyslipidémie.
Quelles explorations, quels examens ?
Un anévrisme de l’aorte abdominale est souvent découvert de manière fortuite, sur un examen réalisé pour un autre motif comme une échographie abdominale ou un scanner. Un angioscanner (ou une angioIRM en cas d’insuffisance rénale) sera toujours nécessaire en vue de préciser l’extension de l’anévrisme et les possibilités de prise en charge.
En cas d’indication chirurgicale, d’autres examens seront réalisés dans le cadre du bilan préopératoire comme une échographie cardiaque, une épreuve d’effort, une échographie des troncs supra-aortiques, etc.
Quel traitement ? quelle prise en charge ?
Le traitement dépend de la taille de l’anévrisme. S’il dépasse 5 cm de plus grand diamètre ou que son aspect est en « bulle », le risque de rupture devient important : une indication opératoire sera posée.
Certains anévrismes de l’aorte abdominale doivent être pris en charge rapidement, notamment si l’anévrisme est douloureux, si son diamètre est conséquent ou si sa croissance est rapide.
Un traitement médical sera toujours instauré, associant un antiagrégant plaquettaire et des traitements pour équilibrer la tension artérielle, le cholestérol sanguin, un diabète éventuel et l’arrêt du tabac.
Traitement chirurgical :
La chirurgie ouverte consiste à ouvrir le sac anévrismal et à remplacer le segment pathologique par un pontage en prothèse synthétique aorto-aortique ou aorto-bi-iliaque lorsque la lésion s’étend aux artères iliaques. Si l’anévrisme remonte plus haut sur l’aorte et qu’il atteint le niveau de la naissance des artères digestives et des artères rénales, des pontages ou réimplantations sélectives de ces artères sur la prothèse aortique seront réalisées.
Pour accéder à l’aorte, une incision de l’abdomen devra être réalisée par le chirurgien, soit par laparotomie, soit par lombotomie.
Après l’intervention, le patient est transféré en réanimation pour 48h de surveillance rapprochée. La durée moyenne totale d’hospitalisation sera d’environ 10 jours. La convalescence durera environ 1 mois.
Les complications sont rares mais comprennent néanmoins des risques cardiaques, d’infection respiratoire, d’insuffisance rénale, d’ischémie médullaire et de décès post-opératoire. La mortalité et la morbidité per et post opératoire sont d’autant plus importante que l’anévrisme remonte haut sur l’aorte et atteint le niveau de la naissance des artères viscérales.
Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale et implique d’interrompre momentanément le flux aortique. Selon l’état général du patient, cette interruption ne sera pas toujours possible et une autre alternative devra être envisagée.
Traitement endovasculaire :
Des alternatives à la chirurgie ouverte des anévrismes de l’aorte abdominale se sont développées.
Une endoprothèse est un tube constitué de plusieurs stents recouverts d’une fine membrane synthétique qui va la rendre étanche. C’est en passant par l’intérieur des vaisseaux qu’on peut ouvrir cette prothèse dans l’aorte pour qu’elle s’appose sur les parois internes du vaisseau en excluant l’anévrisme de la circulation sanguine. C’est la voie endovasculaire.
Les endoprothèses aortiques sous-rénales permettent l’exclusion endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale. Ces prothèses sont mises en place à l’aide de gaines qui permettent d’introduire le dispositif par les artères fémorales au niveau de l’aine, puis de les déployer au niveau de la zone anévrismale. Ces interventions, guidées par la radioscopie, sont mini invasives. Elles représentent désormais une alternative sure et efficace, qui peut être proposée en première intention en fonction du terrain, de critères anatomiques et du choix du patient. Elles ont permis de réduire la mortalité et la mortalité précoces associées à la chirurgie ouverte mais cette technique est associée à un plus haut risque de ré-intervention.
Pour garantir l’exclusion de l’anévrisme par la prothèse, un certain nombre de critères anatomiques ont été définis par les fabricants. Ces critères ont pu être établis sur la base de tests mécaniques. Quand l’anatomie aortique d’un patient ne correspond pas à ces conditions, notamment quand l’anévrisme de l’aorte est très proche des artères viscérales ou englobe ces artères, d’autres solutions endovasculaires existent.
Les endoprothèses fenêtrées ou branchées sont des dispositifs sur-mesure, fabriqués pour correspondre exactement à l’anatomie aortique de chaque patient. En effet, lorsque l’anévrisme atteint le niveau des artères viscérales ou est trop proche pour permettre une étanchéité en haut de la prothèse (moins de 15 mm), il est nécessaire d’étendre le niveau de couverture un peu plus haut sur l’aorte. Pour permettre à la circulation du sang de se faire dans les artères viscérales, des orifices doivent être aménagés dans la prothèse. L’endroit de ces orifices (fenêtres ou branches) est calculé à l’aide de mesures réalisées sur le scanner pré-opératoire.
L’endoprothèse sur-mesure est déployée ensuite au niveau prévu et des stents complémentaires sont mis en place pour faire la jonction entre les orifices et les artères viscérales afin d’assurer l’étanchéité du dispositif.
Ces dispositifs ont fait la preuve de leur efficacité mais leur délai de fabrication sur-mesure est long, de 8 à 10 semaines. Dans le cas d’un anévrisme à caractère urgent, cette option n’est pas envisageable.
Si l’anévrisme est sous-rénal, les endoprothèses standards sont délivrées en 24h par les fabricants. De plus, un stock d’endoprothèses disponible sur place au bloc opératoire permet la prise en charge en extrême urgence des anévrismes rompus.
Si l’anévrisme est complexe, plusieurs possibilités endovasculaires peuvent être proposées.
Des endoprothèses branchées dites « off-the-shelf » ont été développées. Ces prothèses sont conçues pour correspondre à l’anatomie aortique la plus fréquente, à savoir qu’elles peuvent convenir pour environ 70% des patients.
Mais d’autres alternatives sont possibles au CHU Henri Mondor.
Il est possible de confectionner manuellement une endoprothèse sur mesure en créant les orifices au bloc opératoire juste avant son déploiement (endoprothèse « home-made »). Ce procédé délicat demande néanmoins une expertise qui a été développée dans notre service.
La création de perforation après le déploiement de la prothèse dans l’aorte à l’aide d’un laser est une autre alternative. Le taux de succès technique dépend de l’expérience de l’opérateur et notre service dispose de cette expertise également.
Enfin il existe des techniques parallèles qui consistent à maintenir le flux dans les artères viscérales par des stents déployés parallèlement entre l’endoprothèse et la paroi aortique (« technique de la cheminée »). Mais cette technique peut induire des fuites entre les espaces libres laissés entre l’endoprothèse et les stents.
La prise en charge endovasculaire des anévrismes de l’aorte thoracique a également pris une place importante dans le management de ces pathologies car elle a permis de réduire drastiquement la mortalité et la morbidité associées à la chirurgie ouverte. Cependant, des artères destinées à la moelle épinière naissent de cette partie de l’aorte et les endoprothèses induisent une couverture souvent importante de l’aorte. Un risque de paraplégie post opératoire existe, bien que faible et variable selon le niveau de couverture.
L’intervention est généralement réalisée sous anesthésie générale mais pourra être faite sous anesthésie locale et sédation si le patient présente des comorbidités importantes. Après l’intervention, le patient est transféré en réanimation pour surveillance continue pendant 24/48h. La durée moyenne totale d’hospitalisation sera de 4-5 jours pour les endoprothèses simples et 5-7 jours pour les endoprothèses complexes. Le caractère mini invasif de la chirurgie endovasculaire permet une convalescence rapide.
Les complications sont rares mais comprennent néanmoins des risques d’insuffisance rénale, d’ischémie médullaire, de réintervention précoce et tardive et de décès post-opératoire. La mortalité et la morbidité per et post opératoire sont d’autant plus importante que l’anévrisme remonte haut sur l’aorte et atteint le niveau de la naissance des artères viscérales.
Quelle surveillance ?
Après une chirurgie aortique, une échographie doppler est réalisée à un mois pour vérifier le résultat post opératoire. Ensuite, le patient est suivi annuellement par échographie-doppler avec un médecin vasculaire.
En cas de prise en charge endovasculaire, un angioscanner est réalisé à un mois pour vérifier le résultat post opératoire. Ensuite, le patient est suivi annuellement par angioscanner avec le chirurgien vasculaire. Après quelques années, en l’absence de survenue de complication, la surveillance annuelle pourra être réalisée par échographie-doppler.
Les patients non opérés doivent être surveillés cliniquement et par des échographies répétées dont la fréquence dépend du diamètre de l’anévrisme :
– Entre 2,6 et 2,9 cm : contrôle à 5 ans
– Entre 3 et 3,4 cm : contrôle à 3 ans
– Supérieur à 4 cm : tous les 6 mois
Le traitement médical est poursuivi à vie dans tous les cas.
